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(一)概述

水腫是指血管外的組織間隙有過多的液體積聚。當(dāng)液體積聚超過體重的4%～5%時(shí)可表現(xiàn)為顯性水腫。水腫可分全身性和局限性。全身性水腫為液體在組織間隙內(nèi)彌漫分布，若皮膚受壓后出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫;局限性水腫為液體在組織間隙內(nèi)局部分布，這種水腫可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水腫嚴(yán)重者可以出現(xiàn)腹腔、胸腔積液。腦水腫、肺水腫的形成機(jī)制特殊，不屬于本節(jié)討論范圍。

(二)常見病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

人體內(nèi)水占體重的60%，其中2/3為細(xì)胞內(nèi)液，1/3為細(xì)胞外液;細(xì)胞外液中血管內(nèi)占1/4，組織間隙液占3/4。在生理狀態(tài)下，血液靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織液靜水壓、組織液膠體滲透壓和毛細(xì)血管通透性是維持血管內(nèi)外液體平衡的主要因素，少部分組織液可通過淋巴管回流入血液。組織液的形成和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，機(jī)體不發(fā)生水腫。

水腫形成機(jī)制：①血漿膠體滲透壓降低(營養(yǎng)不良、各種原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y);②毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高(各種原因引起的靜脈回流障礙、循環(huán)血容量增加等);③毛細(xì)血管壁通透性增高(血管活性物質(zhì)、炎癥、細(xì)菌毒素、缺氧等);④淋巴液回流受阻(淋巴結(jié)切除術(shù)后或淋巴管阻塞等)。

甲狀腺疾病所致水腫是由于黏多糖在組織間隙內(nèi)沉積所致，為非可凹性，如Graves病所致脛前黏液水腫和甲狀腺功能減退癥所致的全身性黏液性水腫。

水腫常見的病因如下：

1.全身性水腫

(1)心源性水腫：常見于右心衰竭、縮窄性心包炎等。

(2)腎源性水腫：常見于腎小球腎炎、腎病綜合征等。

(3)肝源性水腫：常見于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。

(4)營養(yǎng)不良性水腫：常見于低蛋白血癥、維生素B1缺乏癥等。

(5)結(jié)締組織病性水腫：常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。

(6)變態(tài)反應(yīng)性水腫：如血清病等。

(7)內(nèi)分泌性水腫：常見于席漢病、Graves病、甲狀腺功能減退癥及Cushing綜合征等。

(8)特發(fā)性水腫：只發(fā)生于女性，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，特點(diǎn)為周期性水腫，可能與月經(jīng)周期變化有關(guān)。

(9)其他：貧血性水腫、妊娠中毒性水腫。

(10)藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、甘草制劑、鈣離子拮抗劑或噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等。

2.局限性水腫

(1)靜脈阻塞性水腫：常見于血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。

(2)淋巴梗阻性水腫：常見于絲蟲病的象皮腫、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。

(3)炎癥性水腫：常見于丹毒、癤腫、蜂窩織炎等。

(4)變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見于血管神經(jīng)性水腫、接觸性皮炎等。

(三)診斷思路

1.病史采集

(1)現(xiàn)病史

1)針對(duì)水腫的問診

a.水腫發(fā)生有無誘因和前驅(qū)癥狀，如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎發(fā)生水腫前1～2周可有呼吸道感染表現(xiàn)，特發(fā)性水腫與月經(jīng)周期有關(guān)。

b.首先發(fā)生水腫的部位和發(fā)生順序，是否受體位影響：如腎源性水腫首先從眼瞼部和足部開始，心源性水腫和肝源性水腫多從足部開始，內(nèi)分泌性水腫從眼眶或脛前開始;心源性、肝源性和腎源性受體位影響明顯，內(nèi)分泌性水腫則不明顯。

C.水腫發(fā)生的速度：腎源性水腫發(fā)生速度多較快，心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性多較緩慢。

d.水腫是否可凹，是否雙側(cè)對(duì)稱：除內(nèi)分泌性水腫外，其他類型水腫均為可凹性水腫;心、肝、腎及內(nèi)分泌源性水腫雙側(cè)對(duì)稱，當(dāng)雙側(cè)不對(duì)稱時(shí)需考慮靜脈回流、淋巴回流、變態(tài)反應(yīng)及局部感染炎癥等局限性水腫。

e.是否合并胸水、腹水：心源性、肝源性及營養(yǎng)不良性水腫時(shí)常合并胸、腹水，腎源性水腫時(shí)可以出現(xiàn)胸、腹水，內(nèi)分泌性水腫時(shí)較少合并。

2)相關(guān)鑒別問診

a.局部皮膚是否有增厚可以提示內(nèi)分泌性水腫;局部紅腫、發(fā)熱或壓疼提示癤、癰等局部病變;局部有靜脈曲張?zhí)崾净亓髡系K引起的局限性水腫。

b.是否有慢性肺病及頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈回流障礙導(dǎo)致心源性水腫。C.是否有黃疸、蜘蛛痣、皮膚瘙癢及出血傾向：提示肝硬化導(dǎo)致肝源性水腫。

d.伴有少尿、血尿、尿中細(xì)小泡沫增多或夜尿增多：提示腎臟疾病導(dǎo)致腎源性水腫。

e.伴有皮疹、脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、局部皮膚變硬及口干、眼干癥狀時(shí)提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等結(jié)締組織疾病所致水腫。

f.是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、體重下降、便秘、腹瀉等癥狀：提示甲狀腺功能亢進(jìn)或減低等內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的水腫。

g.是否有厭食、消瘦、皮脂減少、體重下降：提示營養(yǎng)不良性水腫。

h.是否有高鹽飲食習(xí)慣以及導(dǎo)致水腫的用藥史。

3)診療經(jīng)過問診

a.患病以來是否曾到醫(yī)院就診，相關(guān)檢查：血、尿、便常規(guī);生化全項(xiàng)(包括肝、腎功能、血白蛋白、血脂及心肌酶);胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超(包括肝臟、腎臟B超);甲狀腺功能。

b.用何種藥物治療，效果如何。

4)發(fā)病以來一般情況問診：包括精神、飲食、睡眠情況，大便、小便情況，體重變化情況。

(2)相關(guān)既往及其他病史的問診

1)既往有無肝炎、肝硬化、慢性肺病、心臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病史，有無傳染病接觸史;食物及藥物過敏史;外傷史、手術(shù)史及輸血史。

2)有無長期疫區(qū)、疫水接觸史，有無煙酒嗜好，性病及冶游史。

3)愛人健康狀況，有無相關(guān)疾病家族史。

2.體格檢查

(1)水腫的部位，是否可凹，是否對(duì)稱，是否伴胸腹水。

(2)全身體檢：血壓是否高;局部皮膚是否有增厚、變硬、紅腫、發(fā)熱或壓疼;局部是否有靜脈曲張;是否有黃疸、蜘蛛痣及出血點(diǎn);是否有皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍;有無頸靜脈擴(kuò)張;心臟是否擴(kuò)大;有無肝脾大;雙下肢水腫是否對(duì)稱。

3.輔助檢查

(1)血、尿、便常規(guī)。

(2)生化全項(xiàng)(包括肝、腎功能、血白蛋白、血脂及心肌酶)。

(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超(包括肝臟、腎臟B超)。

(4)甲狀腺功能。(5)自身抗體譜。

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